Vyplňte minimálně všechny položky vyznačené tučně, ostatní pouze pokud se Vás týkají

Osobní údaje

Titul, jméno a příjmení

Rodné příjmení

Všechna dřívější příjmení

Rodné číslo (pokud bylo v ČR přiděleno)

Datum narození

Místo narození

Stát narození

Státní občanství (pokud není shodné se státem narození)

Číslo občanského průkazu

Číslo pasu

Jiný doklad (typ)

Kontaktní a bankovní údaje

Telefonní číslo

Emailová adresa

Číslo bankovního účtu v ČR

Trvalé bydliště

Ulice a číslo popisné/orientační

Obec

PSČ

Stát

Přechodné či další bydliště

Ulice a číslo popisné/orientační

Obec

PSČ

Stát

Nejvyšší dosažené vzdělání

Kód vzdělání

Název školy

Obor

Aprobace

Počet tříd

Datum ukončení

Údaje potřebné pro daně a pojištění

Zdravotní pojišťovna v ČR (Kód a název)

Ano Ne Jsem zaměstnán jinde?

Název jiného zaměstnavatele (je-li relevantní)

Ano Ne Odvádím pojistné z minimálního vyměřovacího základu jinde?

Pokud ano u druhé otázky, musím doložit potvrzení od jiného zaměstnavatele, jinak bude zdravotní pojištění odváděno z minimálního vyměřovacího základu.

Ano Ne Budu uplatňovat základní slevu na poplatníka na dani?

Od kdy (je-li relevantní)

Prohlášení poplatníka nesmí být podepsáno zároveň u jiného zaměstnavatele!

Ano Ne Jsem student – do kdy?

Do (je-li relevantní)

Pokud ano, musím doložit Potvrzení o studiu.

Typ zdravotního omezení / invalidity

Ano Ne Držitel průkazu ZTP/P?

Pokud ano, musím přiložit Potvrzení o invaliditě.

Evidence důchodu – druh

Důchod pobírán od

Ano Ne Předčasný důchodový věk?

Pokud pobírám důchod, je potřeba přiložit Potvrzení o přiznání důchodu.

Průběh předchozích zaměstnání (včetně studia, mateřské a rodičovské dovolené, vojenské služby)

Údaje uvádějte přesně, protože jsou potřebné pro výpočet praxe.

Datum od	Datum do	Pracovní zařazení	Název organizace

Údaje o dětech (daňové zvýhodnění)

Vyplňuje pouze zaměstnanec, který uplatňuje daňové zvýhodnění. Musí být evidovány všechny děti žijící ve společné domácnosti vč. manžela/manželky. Ke všem dětem je potřeba Rodný list a Potvrzení o neuplatnění zvýhodnění druhým poplatníkem.

Nárok na daňové zvýhodnění – výše na
1. dítě	2. dítě	3. a další	Neuplatňuji

Údaje o manželovi/manželce

Jméno a příjmení

Rodné číslo

Zaměstnání

Název a adresa zaměstnavatele

Údaje o cizinci

Vyplňuje pouze zaměstnanec, který není občanem České republiky.

Číslo cestovního dokladu

Typ cestovního dokladu

Stát vydání dokladu

Orgán vydávající doklad

Ano Ne Daňová rezidence v ČR?

Od kdy (je-li relevantní)

V jaké zemi (ne-li ČR)

Typ pracovního nebo pobytového oprávnění

Číslo

Orgán vydání

Platnost do

Rodné číslo v zemi původu

Číslo zdravotního pojištění v ČR (je-li přiděleno)

Číslo sociálního pojištění v ČR (je-li přiděleno)

Přiložte kopii cestovního dokladu, pracovního či pobytového oprávnění, kartičku zdravotní pojišťovny či dalších dokladů. Pokud bylo zdravotní pojištění přiděleno, přiložit kopii kartičky zdravotní pojišťovny.

Prohlášení zaměstnance

Zaměstnanec prohlašuje, že všechny uvedené údaje jsou pravdivé a úplné. Dále svým podpisem potvrzuje povinnost oznámit zde uvedené změny bez zbytečného odkladu.